Persoonlijke gegevens

Aanhef

• meneer
• mevrouw

Initialen *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Straat *

Huisnummer *

Toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Gegevens overlast veroorzaker (indien bekend)

Aanhef

De heer Mevrouw

Naam en Achternaam

Adres

Woonplaats

De overlast

Wat is de aard van de klacht?

Gemeenschappelijke ruimte Groen Openbare ruimte Woonfraude Woongedrag Anders, namelijk

Namelijk

Locatie van de overlast

In de woning In de tuin In de straat Anders, namelijk

Namelijk

Omschrijving van de klachten

Wilt u de overlast zo zakelijk en feitelijk mogelijk beschrijven? *

Geeft u, als u hiervan op de hoogte bent, aan of er derden bij betrokken zijn. *

Sinds wanneer ervaart u de overlast, hoe vaak ervaart u overlast en op welke tijdstippen? *

Hebt u de veroorzaker van de overlast aangesproken op zijn/haar gedrag? Zo ja, wat is hiervan het effect geweest? Zo nee, waarom niet? *

Dit veld niet invullen!